恶性黑色素瘤介绍

定义
恶性黑色素瘤（Malignant Melanoma）是一种起源于黑色素细胞的恶性肿瘤，具有高度侵袭性和转移能力。尽管最常见于皮肤（皮肤型），也可发生于黏膜（如消化道、鼻腔、生殖道等）和眼部（脉络膜、结膜）。食管原发黑色素瘤极罕见，多数为转移性病灶。

病因与危险因素

1. 皮肤型黑色素瘤：

   • 紫外线（UV）暴露：长期日晒或紫外线辐射（尤其UVA/UVB）是主要危险因素。
   • 遗传因素：家族史（如CDKN2A基因突变）、皮肤白皙、多发痣或发育不良痣综合征。
   • 免疫抑制：如器官移植后长期使用免疫抑制剂。

2. 黏膜型黑色素瘤（如食管、鼻腔、直肠）：

   • 慢性炎症或刺激：黏膜长期损伤可能促进恶变。
   • 基因突变：与皮肤型不同，黏膜型多与KIT、NRAS、BRAF（少数）等基因突变相关。

临床表现
皮肤型：

• 早期：原有痣出现不对称、边界不规则、颜色不均、直径>6mm或快速增大（ABCDE法则）。
• 进展期：溃疡、出血、瘙痒或疼痛，区域淋巴结肿大。

黏膜型（食管为例）：

• 吞咽困难：肿瘤阻塞食管腔。
• 胸骨后疼痛：进食时加重。
• 呕血或黑便：肿瘤表面坏死出血。
• 体重下降：晚期常见。

诊断

1. 病理学检查：

   • 活检：金标准，需完整切除可疑病灶或穿刺获取组织。
   • 免疫组化：S-100、HMB-45、Melan-A、SOX10阳性支持诊断。

2. 分期评估：

   • 皮肤型：根据Breslow厚度、溃疡、淋巴结转移等（AJCC TNM分期）。
   • 黏膜型：原发灶范围（T）、淋巴结（N）、远处转移（M）。
   • 影像学：CT、MRI、PET-CT评估全身转移（肺、肝、脑、骨常见）。

治疗

1. 手术切除：

   • 皮肤型：扩大切除术（根据Breslow厚度确定切缘）。
   • 黏膜型：根治性切除（如食管切除术），但常因晚期诊断难以实施。

2. 免疫治疗：

   • PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）：一线治疗，显著延长生存。
   • CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）：联合PD-1抑制剂用于高危患者。

3. 靶向治疗：

   • BRAF抑制剂（如达拉非尼）+ MEK抑制剂（如曲美替尼）：适用于BRAF V600突变患者。
   • KIT抑制剂（如伊马替尼）：用于KIT突变的黏膜型黑色素瘤。

4. 放疗与化疗：

   • 放疗：缓解骨转移疼痛或脑转移症状。
   • 化疗（达卡巴嗪、替莫唑胺）：疗效有限，多用于无法耐受免疫/靶向治疗者。

预后

• 皮肤型：早期（I-II期）5年生存率>90%，晚期（IV期）<20%。
• 黏膜型：总体预后差，5年生存率约10%-25%（诊断时多已晚期）。

预防与筛查

• 皮肤型：防晒、定期自查皮肤病变，高危人群专业皮肤镜筛查。
• 黏膜型：无有效筛查手段，早诊依赖内镜检查（如食管镜、肠镜）。

总结

恶性黑色素瘤是恶性程度最高的皮肤肿瘤之一，黏膜型（如食管）罕见但侵袭性更强。治疗以手术联合免疫/靶向治疗为核心，基因检测指导个体化用药。早期识别皮肤病变（ABCDE法则）及黏膜异常症状，是改善预后的关键。