结直肠上皮内瘤变（Colorectal Intraepithelial Neoplasia, CIN）介绍

定义
结直肠上皮内瘤变是结直肠黏膜上皮细胞的异常增生性病变，属于癌前病变，曾称“异型增生”（Dysplasia）。根据细胞异型程度分为低级别上皮内瘤变（LGIN）和高级别上皮内瘤变（HGIN），后者与早期结直肠癌（原位癌）界限模糊，具有显著癌变风险。

病因与危险因素

1. 腺瘤-癌序列：
   • 多数由结直肠腺瘤（管状、绒毛状腺瘤）进展而来，基因突变（如APC、KRAS、TP53）驱动癌变。
2. 炎症性肠病（IBD）：
   • 溃疡性结肠炎或克罗恩病患者的慢性炎症刺激，导致黏膜反复损伤-修复，异型增生风险增加。
3. 遗传因素：
   • 家族性腺瘤性息肉病（FAP）、林奇综合征（HNPCC）。
4. 环境因素：
   • 高脂低纤维饮食、吸烟、肥胖、长期饮酒。

病理分级（WHO标准）
| 分级 | 病理特征 | 癌变风险 |
|-------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|----------------------|
| 低级别上皮内瘤变（LGIN） | 细胞核轻度异型，极性紊乱局限于上皮下1/3，腺体结构轻度异常。 | 年癌变率约0.5%-1% |
| 高级别上皮内瘤变（HGIN） | 细胞核显著异型，极性消失累及全层，腺体结构复杂（筛状、背靠背），类似原位癌。 | 年癌变率约5%-15% |

临床表现

• 无症状：多数病例通过结肠镜筛查发现。
• 非特异性症状（偶见于较大病灶）：
  • 便血（鲜红或暗红色）、排便习惯改变（腹泻/便秘）、腹痛。
• 炎症性肠病背景：IBD患者出现症状加重（如黏液血便频率增加）可能提示瘤变。

诊断

1. 结肠镜检查（金标准）：
   • 内镜特征：
     • LGIN：黏膜粗糙、微隆起或扁平红斑，类似小腺瘤。
     • HGIN：结节状隆起、表面糜烂或溃疡，易出血。
   • 染色/放大内镜（如NBI、靛胭脂）：观察腺管开口形态（Pit分型）及微血管异常，指导靶向活检。
2. 病理活检：
   • 多点活检（至少取4-6块组织），重点观察腺体结构及细胞异型。
   • 免疫组化：p53异常表达、Ki-67高增殖指数支持HGIN诊断。
3. 分子检测：
   • 检测KRAS、NRAS、BRAF突变及微卫星不稳定性（MSI），指导预后及治疗。

治疗

1. 内镜下切除（核心治疗）：
   • 适应证：所有HGIN及部分高危LGIN（如直径≥1cm、绒毛成分）。
   • 术式：
     • 内镜黏膜切除术（EMR）：适用于1-2cm病灶。
     • 内镜黏膜下剥离术（ESD）：用于较大（≥2cm）或扁平病灶，确保完整切除。
2. 手术切除：
   • 适应证：内镜无法完整切除、病理提示黏膜下浸润癌、多发病灶（如FAP）。
   • 术式：肠段切除、全结肠切除术（遗传性病例）。
3. 随访监测：
   • LGIN：每年复查结肠镜，连续2次阴性后延长至3年。
   • HGIN或内镜切除后：每6-12个月复查结肠镜+活检，持续3年。

癌变风险与预后

• LGIN：5年癌变风险约5%-10%，规范管理可显著降低风险。
• HGIN：
  • 未治疗者5年癌变率可达30%-50%。
  • 内镜完整切除后5年生存率>95%。
• IBD相关瘤变：总体癌变风险更高，需更密切监测。

预防与管理

1. 筛查计划：
   • 普通人群：50岁起每10年结肠镜检查（高危人群提前至40岁）。
   • IBD患者：病程8-10年后每1-2年染色内镜监测，随机活检（多部位）。
2. 生活方式干预：
   • 高纤维饮食（每日≥30g）、限制红肉及加工食品摄入、戒烟限酒。
3. 化学预防：
   • 阿司匹林（降低腺瘤复发风险，需评估出血风险）。
   • 钙剂、维生素D（可能减少IBD患者瘤变风险）。

总结

结直肠上皮内瘤变是结直肠癌的关键癌前阶段，早期识别与干预可有效阻断癌变进程。内镜技术（EMR/ESD）是治疗核心，病理分级决定随访策略。高危人群（IBD、遗传综合征）需终身规律筛查，结合分子检测实现个体化管理，显著改善预后！