弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）介绍
定义
弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma, DLBCL）是成人中最常见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（占30%-40%），起源于B淋巴细胞，以肿瘤细胞大、弥漫性生长为特征。可发生于淋巴结或结外器官（如胃、中枢神经、骨骼等），进展迅速但部分患者可通过强化疗治愈。
病因与危险因素
- 遗传异常：
- BCL2、BCL6、MYC基因重排（如“双打击”淋巴瘤：BCL2+MYC或BCL6+MYC重排，预后极差）。
- 表观遗传学异常（如EZH2突变）。
- 免疫缺陷：
- HIV感染、器官移植后免疫抑制、自身免疫病（如干燥综合征）。
- 感染因素：
- EB病毒（EBV）相关（老年EBV阳性DLBCL）。
- 幽门螺杆菌（Hp）相关性胃DLBCL（部分由MALT淋巴瘤转化而来）。
- 其他：环境毒素、家族史（罕见）。
病理分类（WHO 2022）
| 亚型 | 特征 | 预后 |
|-------------------------|---------------------------------------------|------------------|
| 非特指型（NOS） | 最常见，无特殊分子标志（占80%以上）。 | 取决于分子分型 |
| 生发中心型（GCB） | 起源于生发中心B细胞（CD10+、BCL6+）。 | 较好（5年生存率60%）|
| 活化B细胞型（ABC） | 起源于后生发中心B细胞（MCD、BN2分子亚型）。 | 较差（5年生存率40%）|
| 特殊亚型 | 原发纵隔大B细胞淋巴瘤、EBV阳性DLBCL、双打击/三打击淋巴瘤等。| 差异显著 |
临床表现
- 快速进展症状（数周至数月）：
- 淋巴结肿大（无痛性，颈部、腋窝、腹股沟常见）。
- B症状：发热（>38℃）、盗汗、体重下降（6个月内>10%）。
- 结外侵犯表现：
- 胃部：腹痛、消化道出血、梗阻（需与胃癌鉴别）。
- 中枢神经：头痛、意识障碍（原发或继发中枢受累）。
- 骨骼：骨痛、病理性骨折。
- 实验室异常：LDH升高、贫血、β2微球蛋白升高。
诊断
- 病理活检（金标准）：
- 组织形态：大淋巴细胞弥漫浸润，核分裂象活跃。
- 免疫组化：CD20（+）、CD19（+）、CD79a（+），Ki-67指数高（>80%提示侵袭性）。
- 分子分型：
- Hans分型（GCB vs. ABC）：CD10、BCL6、MUM1组合。
- 基因检测：FISH检测MYC/BCL2/BCL6重排（双打击/三打击淋巴瘤）。
- 分期评估：
- Ann Arbor分期（I-IV期）+ 国际预后指数（IPI）：年龄、分期、ECOG评分、LDH、结外病灶数。
- 影像学：PET-CT（评估代谢活性及全身受累）、脑MRI（疑中枢侵犯时）。
- 其他检查：骨髓穿刺、腰穿（中枢高危患者）。
治疗
- 一线治疗：
- R-CHOP方案（标准方案）：利妥昔单抗（抗CD20）+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松，每21天1周期，共6-8周期。
- 强化方案：
- DA-EPOCH-R（双打击/三打击淋巴瘤）。
- R-CODOX-M/R-IVAC（Burkitt样淋巴瘤）。
- 靶向治疗：
- BTK抑制剂（伊布替尼）：用于ABC亚型（尤其MCD分子亚型）。
- Polatuzumab Vedotin（CD79b抗体-药物偶联物）：联合化疗用于复发/难治患者。
- 双特异性抗体（如Glofitamab）：靶向CD20/CD3，激活T细胞杀伤肿瘤。
- CAR-T细胞治疗：
- 阿基仑赛（Axicabtagene Ciloleucel）、替沙仑赛（Tisagenlecleucel）：用于≥2线治疗失败患者（完全缓解率30%-50%）。
- 放疗：
- 局限期（I-II期）巩固治疗，或缓解大肿块压迫症状。
预后
| 风险分层（IPI评分） | 5年生存率 | 特征 |
|------------------------|---------------|--------------------------|
| 低危（0-1分） | ~80% | 年轻、局限期、LDH正常。 |
| 中高危（2-3分） | ~50% | 年龄>60岁、LDH升高。 |
| 高危（4-5分） | ~30% | 多结外侵犯、ECOG评分≥2。 |
随访与监测
- 完全缓解后：每3-6个月临床评估+影像学（PET-CT）2年，后每年1次。
- 长期关注：继发第二肿瘤（化疗/放疗相关）、心脏毒性（蒽环类药物）。
总结
弥漫大B细胞淋巴瘤是高度异质性的侵袭性肿瘤，R-CHOP方案为治疗基石，但需根据分子分型、IPI评分调整策略（强化疗/靶向/CAR-T）。双打击淋巴瘤及ABC亚型预后较差，新兴疗法（双抗、CAR-T）为复发患者带来希望。早期精准诊断、分层治疗是改善生存的关键！