胃肠间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST）介绍

定义
胃肠间质瘤（GIST）是起源于胃肠道壁间叶组织的罕见肿瘤，占消化道间叶肿瘤的80%以上，最常见于胃（60%-70%）和小肠（20%-30%）。其发生与KIT或PDGFRA基因突变密切相关，具有潜在恶性行为，可转移至肝脏或腹膜。

病因与发病机制

1. 基因突变：
   • KIT基因突变（约80%）：导致酪氨酸激酶持续激活，驱动肿瘤生长。
   • PDGFRA基因突变（5%-10%）：与部分胃GIST相关，部分亚型对靶向药物耐药（如D842V突变）。
   • 野生型GIST（10%）：无KIT/PDGFRA突变，可能与SDH基因缺陷（儿童/年轻患者）或NF1相关。
2. 其他因素：家族性GIST综合征（罕见），长期慢性炎症（证据有限）。

临床表现

• 无症状：早期肿瘤常偶然发现（如体检或术中）。
• 常见症状：
  • 消化道出血：黑便、呕血（肿瘤表面溃疡）。
  • 腹部包块：可触及肿物，伴压痛。
  • 腹痛或不适：肿瘤压迫或侵犯周围组织。
  • 肠梗阻（小肠GIST）：恶心、呕吐、腹胀。
• 转移表现：肝转移（黄疸、腹水）、腹膜种植（腹围增大）。

诊断

1. 影像学检查：
   • 增强CT/MRI：评估肿瘤大小、边界、血供及转移（肝、腹膜）。
   • 超声内镜（EUS）：明确肿瘤起源层次（黏膜下或固有肌层），引导穿刺活检。
2. 病理与分子检测：
   • 免疫组化：
     • CD117（KIT蛋白）：>95%阳性（诊断标志）。
     • DOG1：敏感性和特异性均高。
     • SDHB：野生型GIST中可能缺失（提示SDH缺陷）。
   • 基因检测：明确KIT（外显子9/11/13/17）及PDGFRA（外显子12/14/18）突变，指导靶向治疗选择。

危险度分级（基于肿瘤生物学行为）
| 参数 | 低危 | 高危 |
|-------------------|-------------------------|-------------------------|
| 肿瘤大小 | <2 cm（胃）/<5 cm（小肠）| >5 cm（胃）/>5 cm（小肠）|
| 核分裂象 | <5/50 HPF | ≥5/50 HPF |
| 肿瘤部位 | 胃 | 非胃（小肠、直肠） |
| 是否破裂 | 无 | 是（术中破裂） |

治疗

1. 手术切除：
   • 适应症：局限期肿瘤（无远处转移，可完整切除）。
   • 原则：完整切除（R0），避免肿瘤破裂（降低腹膜种植风险）。
2. 靶向药物治疗：
   • 伊马替尼（Imatinib）：
     • 新辅助治疗：缩小肿瘤，提高手术切除率（用于局部晚期）。
     • 辅助治疗：高危患者术后使用3年（降低复发风险）。
     • 晚期一线：转移或不可切除病例，中位生存期延长至5年。
   • 舒尼替尼（Sunitinib）：二线治疗（伊马替尼耐药或PDGFRA D842V突变）。
   • 瑞戈非尼（Regorafenib）：三线治疗。
   • 阿伐替尼（Avapritinib）：针对PDGFRA D842V突变（四线治疗）。
3. 其他治疗：
   • 射频消融（RFA）或肝动脉栓塞（TAE）：处理肝转移。
   • 放疗：缓解骨转移疼痛（GIST对放疗敏感性低）。

预后

• 低危患者：5年生存率>90%（完整切除后）。
• 高危患者：5年复发率50%-90%，中位生存期约2-3年（靶向治疗显著改善）。
• 转移性患者：伊马替尼治疗下中位生存期延长至5年。

随访建议

• 术后随访：前3年每3-6个月复查CT/MRI，之后每年一次。
• 靶向治疗监测：定期评估药物副作用（血常规、肝肾功能、心脏功能）。

预防

• 无明确预防措施，早诊早治是关键。
• 家族性GIST综合征患者需定期筛查（胃镜、影像学）。

总结

胃肠间质瘤是基因驱动型肿瘤，KIT/PDGFRA突变是核心病因。治疗以手术联合靶向药物（伊马替尼等）为主，基因检测指导个体化用药。高危患者需长期随访，警惕复发转移。靶向治疗革新显著改善了患者预后，但仍需关注耐药问题！