肠结核（Intestinal Tuberculosis）介绍
定义
肠结核是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）感染肠道引起的慢性肉芽肿性炎症，多继发于肺结核（通过吞咽含菌痰液或血行播散）。好发于回盲部（占80%-90%），典型病理特征为干酪样坏死和结核性肉芽肿，临床表现与克罗恩病高度相似，需严格鉴别。
病因与传播途径
- 感染源：
- 开放性肺结核（主要）：患者痰液中的结核杆菌经吞咽感染肠道。
- 血行播散：粟粒性结核经血行播散至肠道（罕见）。
- 直接蔓延：腹腔结核（如肠系膜淋巴结结核、输卵管结核）直接侵犯肠道。
- 高危人群：
- 免疫抑制者（HIV/AIDS、长期使用糖皮质激素）、营养不良、糖尿病、酗酒者。
病理特征
| 分型 | 病理表现 | 特点 |
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| 溃疡型 | 肠黏膜多发环形溃疡，边缘呈鼠咬状，可致肠腔狭窄。 | 易出血、穿孔，愈合后瘢痕收缩致梗阻。 |
| 增生型 | 肠壁增厚、纤维组织增生，形成肿块或狭窄。 | 易误诊为结肠癌，多见于回盲部。 |
| 混合型 | 溃疡与增生病变共存。 | 病情复杂，并发症多。 |
临床表现
- 肠道症状：
- 腹痛：右下腹或脐周隐痛（回盲部受累），餐后加重。
- 腹泻与便秘交替：溃疡型以腹泻为主，增生型以便秘为主。
- 腹部包块：右下腹可触及固定、质硬包块（增生型或肠系膜淋巴结肿大）。
- 便血：少见，偶见溃疡出血。
- 全身症状：
- 低热、盗汗、乏力、体重下降（结核中毒症状）。
- 营养不良、贫血（慢性消耗）。
- 并发症：
- 肠梗阻（最常见）、肠穿孔、瘘管形成（少见）。
诊断
- 实验室检查：
- 结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）：提示结核感染（但无法区分活动性或潜伏感染）。
- 粪便抗酸染色/PCR：检出率低（肠结核菌量少），阳性可支持诊断。
- 血沉（ESR）、CRP：活动期升高。
- 影像学检查：
- 腹部CT：回盲部肠壁增厚、淋巴结肿大（中心坏死或钙化）、腹腔积液。
- 钡剂造影：回盲部激惹征（“跳跃征”）、肠腔狭窄、黏膜皱襞紊乱。
- 内镜与活检（金标准）：
- 结肠镜：回盲部溃疡（横向或环形）、假息肉形成，病变间黏膜正常（与克罗恩病连续性病变不同）。
- 病理特征：干酪样坏死、朗格汉斯巨细胞、抗酸染色阳性（确诊依据，但阳性率仅10%-30%）。
鉴别诊断（与克罗恩病）
| 特征 | 肠结核 | 克罗恩病 |
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| 溃疡形态 | 横向或环形溃疡，边缘鼠咬状。 | 纵行溃疡、鹅卵石样改变。 |
| 病变分布 | 回盲部为主，病变间黏膜正常。 | 节段性、跳跃性，全消化道均可累及。 |
| 病理 | 干酪样坏死、抗酸染色阳性。 | 非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡。 |
| 肠外表现 | 肺结核、淋巴结结核。 | 关节炎、口腔溃疡、肛周病变。 |
| 治疗反应 | 抗结核治疗有效。 | 免疫抑制剂/生物制剂有效。 |
治疗
- 抗结核治疗（核心）：
- 标准方案：2HRZE/4-7HR（2个月异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，后续4-7个月异烟肼+利福平）。
- 耐药结核：根据药敏调整方案（如含贝达喹啉、利奈唑胺）。
- 营养支持：高蛋白、高热量饮食，纠正贫血及低蛋白血症。
- 手术治疗：
- 适应症：肠梗阻、肠穿孔、肠道大出血、瘘管形成。
- 术式：肠段切除吻合术、短路手术（根据病情选择）。
预后
- 早期治疗：多数患者可治愈，复发率<5%。
- 延误诊治：易进展为肠梗阻、穿孔，死亡率升高（尤其合并HIV感染者）。
- 术后管理：继续完成抗结核疗程，避免复发。
预防
- 结核病控制：规范治疗肺结核，减少传播风险。
- 卡介苗接种：降低儿童重症结核风险（对成人肠结核预防效果有限）。
- 高危人群筛查：HIV感染者、密切接触者定期结核筛查。
总结
肠结核是结核分枝杆菌感染肠道的慢性炎症，以回盲部病变为主，诊断依赖病理活检及抗酸染色。与克罗恩病的鉴别需综合内镜、影像及治疗反应。早期规范抗结核治疗预后良好，延误可致严重并发症。在结核高发地区，肠结核应作为慢性腹痛和肠梗阻的重要鉴别诊断！